Dette er Patellaluksasjon

Patella Luksasjon er skrevet av veterinær Lars Lønnaas. Artikkelen står i boken Hund Avl og Helse, på side: 83, 84, 85, 86, 87. Utgitt av smådyrpraktiserende Veterinærers Forening 1991. (red. veterinær Astrid Indrebø) isbn 82-991649.2.3.

Tillatelse er gitt av veterinær Astrid Indrebø.INNLEDNING

Patella eller kneskålen, ligger innskutt i lårets store strekkemuskel, m.quadriceps. Patella ligger i furen mellom de to leddrullene nederst på lårbeinet, femur og quadricepsmuskelen fortsetter som en sene som fester seg øverst på leggbeinet, tiba. Denne senen betegnes som det rette patellarligament. I sideretningen er patella stabilisert ved at den ligger nede i patellarfuren og ved at den er omsluttet av muskelhinner, fascier, som fester seg på sidene av kneleddet. Normalt skal patella finnes i patellarfuren rett fortil på bakbeinet og i høyde med kneleddet. Den skal ikke kunne skyves ut av patelarfuren.

Patellaluksasjon betegner den tilstand da patella ikke lenger ligger stabilt på plass. Den glipper ut av stilling, lukserer. Luksasjon sees både innover, medialt, og utover, lateralt. Patellaluksasjon brukes også om den tilstand der patella ligger på normal plass, men lett kan skyves til siden.

FOREKOMST

Patellaluksasjon sees hos de fleste hunderaser og også hos katt, men ved gjennomgang av registrerte pasienter ved Norges Veterinærhøgskole fra 1971 til 1987 går det fremat kun for et fåtall raser representerer lidelsen noe problem. I materialet er det overvekt av såkalte miniatyrraser som dvergpuddel, pomeranian og papillon. Av større raser dominerer chow chow, flatcoated retriever og irsk ulvhund. Dette bilde kan imidlertid endres over tid.

Betraktes tallene for 1971-79 og 1980-87 hver for seg, viser de en stabil forekomst blant miniatyrhunder, mens større hunder som flacoated retriever, newfoundlandshund, pyrineerhund og st.bernhardshund øker i antall. Det er her spesielt interessant å merke seg at rasen flatcoated retriever ikke fantes i materialet fra 1972-79, men totalt for hele 16-årsperioden ble den bare forbigått av puddel i antall registrerte tilfeller.

Disse tallene sier ikke noe om hvorvidt patellaluksasjon er et økende problem for den enkelte rase, men er uttrykk for at problemet blir tydeligere når rasen øker i popularitet og antall. Der arv spiller en rolle for forekomst av lidelsen, vil det imidlertid være slik at frekvensen har lett for å øke i takt med rasens popularitet. Dette fordi det ofte er en betydelig innavl innen rasen.

Patellaluksasjon registreres oftes i ung alder. Det er angitt at lidelsen forekommer på begge bakbein samtidig, bilateralt, i ca. 25% av tilfellene. I Norges Veterinærhøgskoles materiale over 133 opererte hunder ble 33% operert på begge bakbein samtidig. I flere undersøkelser er det tydelig overvekt av tisper. Dette er også tilfelle ved Norges Veterinærhøgskole.

SYMPTOMER, KLINISKE FUNN

De fleste tilfellene av patellaluksasjon blir oppdaget fordi hunden begynner å halte. Haltheten kan imidlertid variere fra periodevis litt halt til at hunden overhode ikke trår på foten. Det mest åpenbare funn i tillegg til haltheten er at patella er luksert eller lett kan lukseres.
Her er det imidlertid fallgruver. Det er ikke uvanlig at hunder har patellaluksasjon uten å vise nevneverdige symptomer. Funn av patellaluksasjon på en hund som halter må derfor ikke føre til at den egentlige årsak til haltheten, for eks. skade av kneleddets korsbånd, blir oversett.

Lidelsen forekommer ofte bilateralt. Det er derfor viktig å alltid undersøke begge bakbein.

Det er også viktig å merke seg at patellaluksasjon ikke er et resultat av forandringer i selve patella (kneet), men et resultat av forandringer i hele bakbeinet som til slutt fører til at patella lukserer. Det er ytterst sjelden at patellaluksasjon har skade som årsak, men skade kan utløse eller fremskynde luksasjon hos hunder med disponerende forandringer bakbeinet. Det faktum at disse forandringer egentlig er deformiteter som følge av en feilutvikling av bakbeinet, og som altså kommer gradvis i vekstperioden, forklarer hvorfor de fleste tilfeller oppstår eller oppdages i ung alder.

DIAGNOSTISERING

Klinisk deles patellaluksasjon inn i grader fra 1 – 4 etter hvor deformiteter som foreligger
Å vurdere dette er like viktig som å stille diagnosen ved å kjenne på patella, fordi det ellers vil være umulig å velge riktig behandling. Generelt gjelder at symptomene blir tydeligere ved stigende grad.

GRAD 1

Patella ligger på plass, men lar seg luksere, deretter glipper den tilbake på plass. Mange av disse hundene forblir symptomfrie, mens andre utvikler en såkalt habituell luksasjon. Det vil si at patella lukserer av og til og forårsaker halthet, men glipper tilbake i normal posisjon av seg selv, og hunden blir haltefri.
Det er her små avvik fra normal utvikling av bakbeinet.

GRAD 2

Patella ligger som regel på plass ved undersøkelsen, men lukseres lett og glipper ikke tilbake på plass. Den kan også luksere spontant ved bøy og strekk av beinet. Legges patella tilbake på plass, blir den liggende.

Her vil det foreligger moderat krumming av tiba (leggbeinet) og femur (lårbeinet) og opptil 30% rotasjon av øvre del av tiba (leggbeinet) (tibaplatået) slik at festet for det rette patellarligament ikke lenger ligger midt foran på tiba. Det vil være hyppige episoder med luksasjon som gir lengere perioder med halthet.

Ubehandlet vil en grad 2 kunne utvikle seg til grad 3.

GRAD 3

Patella er permanent luksert. Den kan legges tilbake på plass på stukket bein, men lukserer igjen ved bøyning.
Det er tydelig krumming av femur (lårbeinet) og tiba (leggbeinet), og opptil 60¤ rotasjon av tibaplatået. Dislokasjon av quadricepsmuskelen kan oftes registreres, og det utvikles slitasjeforandringer i kneleddet. Patellafuren er som regel grunn. Hunden bruker beinet, men kan ikke srekke kneleddet normalt og vil som regel halte tydelig.

En grad 3 kan utvikle seg til grad 4.

GRAD 4

Patella er permanent luksert og lar seg ikke legge på plass. Uttalt krumming av femur (lårbeinet) og tiba (leggbeinet) og 60-90 ¤ rotasjon av tibaplatået. Det er grunneller manglene patellafure. Det er som regel ikke mulig å strekke ut kneleddet på grunn av dislokasjon (feilplassering) og permanent forkorting, kontraktur, av quadricpsmuskelen. En slik hund vil være sterkt invalidisert og ha abnorme bakbeinsbevegelser eller være helt ute av stand til å gå på beinet..

BEHANDLING OG PROGNOSE

Valg av behandling vil være et valg mellom et stort antall beskrevne kirurgiske inngrep. Disse tar dels sikte på å korrigere anatomiske defekter, mens andre består i forskjellige mekaniske løsninger som skal hindre patella i å luksere til tross for eksisterende defekter.

DE VANLIGSTE METODENE ER:

Innsetting av kunstig sideligament (leddbånd) til patella, eller forskjellige metoder for innstramming lårfascien.

Flytting av det rette patellarligaments feste på tiba.

Remodellering av patellafuren, som regel i form av en fordypning av denne.

Oppretting av femur og tibaknoklene for å korrigere krumming og rotasjon.

Disse metodene brukes hver for seg eller i kombinasjon. Det er derfor logisk å knytte valg av behandling og vurdering av utsikt til helbredelse, prognose, til den kliniske inndeling i luksasjondgrader.

GRAD 1

Ingen behandling med mindre hunden er mye plaget av halthet, eller lidelsen er på vei til å utvikle seg til grad 2. innstramming av lårfascien eller innsetting av kunstig sideligament er som regel tilstrekkelig.

GRAD 2

Innsetting av kunstig sideligament er som regel tilstrekkelig på små hunder. Flytting av patellarligamentfestet eventuelt i kombinasjon med sideligament gir best resultat på store hunder.

GRAD 3

En kombinasjoner av teknikker er nødvendig for godt resultat, som flytting av patellarligamentfestet og kunstig sideligament. Lårfascien og leddkapselen må ofte gjennomskjæres på langs på den siden patella ligger for å å lagt den på plass i patellarfuren. Dette kalles kapsulotomi og gjøres altså medialt for patella ved medial luksasjon og lateralt for patella ved lateralt luksasjon.

Ved grunn eller manglende patellarfure må remodellering av denne vurderes.

GRAD 4

Oppretting av krumme og roterte knokler vil være nødvendig i tillegg til andre metoder for å stabilisere patella. Varig stivhet i leddkapsel og muskulatur vil ytterligere komplisere behandlingen. Disse hundene er som regel sterkt invalidisert og blir oftes avlivet.

Hvorvidt mekaniske løsninger vil være tilstrekkelig vil avhenge av hvor store belastninger de blir utsatt for. Dette igjen vil være avhengig av hundens størrelse og graden av anatomiske avvik. Prognosen blir dårligere med stigende kroppsvekt og luksasjonsgrad. Prognosen for en stor hund med grad 2 kan således være dårligere enn for en liten hund med grad 3.

Valg av metoder for å korrigere uttalte anatomiske defekter vil også reise etiske og dyrevernmessige spørsmål da dette i alvorlige tilfelle vil dreie seg om store, kompliserte inngrep som innebærer avskjæring av både femur og tiba og ofte på begge bakbein. I avlshygienisk sammenheng bør det vurderes om det er riktig å skjule en slik lidelse ved å korrigere den kirurgisk.

ÅRSAK

For en kliniker vil hunder med patellaluksasjon fordele seg på fire grupper.

1. Små og mellomstore hunder med medial luksasjon.
2. Mellomstore og store hunder med lateral luksasjon.
3. Små hunder med lateral luksasjon
4. Hunder med medial luksasjon på grunn av skade.

Hunder i gruppe 1 vil dominere i antall og ha forandringer i bakbeinet som i figur 2B. Hunder i gruppe 2 vil ha forandringer som i figur 2C. Hunder i gruppe 3 og 4 vil være tilnærmet normale som i figur 2A. Hunder i gruppe 4 vil dessuten i det akutte stadium ha symptomer som smerte, hevelse og forøkt mengde leddvæske i kneet som vil skille dem fra den type arvelig disponert lidelser som omtales her.

Arvens betydning for lidelsen patellaluksasjon er bare delvis forstått. Utviklingen frem mot patellaluksasjon er også svært forskjelligfor gruppe 1,2 og 3. tilstanden oppstår på grunn av feilaktig utvikling og utforming av knokler og sene/muskelfeste. Formen på knokkelen er styrt av arvelige faktorer, men beregning av arvebarhet innen de enkelte formene er ikke foretatt.

I gruppe 1 starter problemet med en for liten vinkel mellom femurhalsen og femurskaftet. Dette kalles coxa vara. Vesentlig på grunn av misforhold mellom trekkretningen i quadricepsmuskulaturen og retningen på femuraksen vil dette i løpet av vekstperioden føre til krumming og også ofte rotasjon av femur og tiba på en slik måte at patella lukserer medialt.

I gruppe 2 skjer det mottsatte. For stor vinkel mellom femurhalsen og femurskaftet, coxa valga, fører til krumming og rotasjon motsatt vei og lateral luksasjon. I tillegg vil det særlig på store hunder i gruppe 2 skje en mangelfull utvikling av femurs nederste del med liten lateral leddrulle og grunn patellarfure. Dette settes i forbindelse med rask vekst og lokal svikt i ernæringen av dette området. Det diskuteres om dette skjer uavhengig av en coxa valga eller om det ene utløser det andre.

I gruppe 3 skiller seg ut ved at lidelsen oppstår på et senere tidspunkt i livet, gjerne i alderen 5 til 8 år. Det foreligger her liten grad av anatomiske avvik, men en svekkelse av bløtvev, muskulatur og fascier, fører til luksasjon
Står skrevet i boken Hund AVL og HELSE

Skrevet av veterinær:Lars Lønaas
Norges Veterinærhøgskole, Institutt for smådyrsykdommerboy